En remplissant et en envoyant ce formulaire vous acceptez de voir figurer vos coordonnées dans l’annuaire francophone médical et paramédical de la prise en charge des sportifs.

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Bibliographie

(3 items maximum. dont appartenance Société Savante, fédération sportive, etc) :

Première référence bibliographique :

Deuxième référence bibliographique :

Troisième référence bibliographique :

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Renseignements supplémentaires qui ne seront pas publiés :

Date et lieu d’obtention du diplôme :

N° d’inscription à votre ordre concerné (si existant) :



Je certifie disposer des autorisations légales au jour de mon inscription afin de figurer sur l’annuaire à la rubrique concernée et j’ai pris connaissance que l’IRBMS se réservait le droit de supprimer toute inscription sans remboursement en cas de fausse déclaration (*) : J'accepte 

Tarifs et modes de règlement :

- Membre de l’IRBMS à jour de sa cotisation pour l’année civile : 50,00 €
- Non membre de l’IRBMS : 100,00 €
- Je ne suis pas/plus membre et je renouvelle ma cotisation : 20,00 €

Note : Le service proposé tient compte dans ses tarifs des aides reçues par l’IRBMS.

Vous pouvez régler par chèque à l'ordre de l'IRBMS, Maison Régionale du Sport 367, rue Jules Guesde 59650 VILLENEUVE D’ASCQ ou par carte bancaire via notre service de paiement en ligne sécurisé.

Par chèque Par carte bancaire 

La publication de votre fiche s'effectuera à réception de votre règlement, une notification vous sera alors envoyée par email.

En vous remerciant de la confiance que vous nous accordez,

Cordialement,

L'équipe de l'IRBMS

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